Sadatweg 56 2622 AP Delft

Inschrijven

Op dit moment is onze praktijk vol, en dus gesloten voor nieuwe inschrijvingen. U kunt zich wel inschrijven voor onze wachtlijst, mits u in het juiste postcodegebied woont. Wij schrijven alleen patiënten in die woonachtig zijn in de wijk Tanthof, dus met postcode 2622 of 2623.

Als u op de wachtlijst wilt om patiënt bij ons te kunnen worden, kunt u onderstaand formulier invullen. We nemen dan contact met u op zodra er weer ruimte ontstaat in de praktijk.

Aan een inschrijving op onze wachtlijst kunnen geen rechten worden ontleend. Als u snel ingeschreven moet worden bij een huisarts, bv. omdat u nu geen huisarts heeft, zoek dan een praktijk die open is voor nieuwe inschrijvingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord